Quando o consumidor não puder contar com o serviço de urgência ou emergência do plano de saúde, em tese terá direito exigível ao reembolso
Por Raphael Wilson Loureiro Stein
Grande parte dos consumidores desconhecem o direito ao reembolso em relação ao serviço de saúde privada que contrataram, isto é, o direito de pedir ao plano o ressarcimento pelos custos com algum procedimento médico ou odontológico, e acabam ficando no prejuízo por falta de orientação e informação.
Neste artigo vamos explorar o assunto sem a pretensão de esgotá-lo, no objetivo de traçar um panorama geral para você que tenha um plano de saúde e deseja compreender melhor o assunto.
Em primeiro lugar, é preciso afirmar que o reembolso não é um favor, e sim uma obrigação legal prevista no artigo 12, VI, da Lei nº 9.656/1998, que regulamenta todos os planos de vigentes a partir de janeiro de 1999. E se o seu plano for do tipo “não regulamentado” ou “antigo”, contratado antes disso, vale o que nele está escrito, sendo importante consultar um advogado especializado para sanar as dúvidas.
Então, para efeito desta lei, o legislador descreveu claramente que sempre que o consumidor precisar efetuar despesas com algum procedimento de urgência ou emergência, em teoria ele terá direito ao reembolso. Daí a pergunta: o que seriam hipóteses de urgência ou emergência?
A urgência, para efeito desta lei, são os casos resultantes de acidentes pessoais e complicações na gestação, enquanto que a emergência são os casos que impliquem em risco de lesões irreparáveis e óbito, conforme está escrito no artigo 35-C, I e II.
As definições seguras de urgência e a emergência também estão dispostas na Resolução nº 1451/1995, do Conselho Federal de Medicina. Ali, a urgência consiste no agravo de saúde sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata, enquanto que a emergência se refere à constatação de condições de agravo à saúde que impliquem em risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo tratamento imediato.
Então, para clarearmos ainda mais o seu entendimento sobre um caso concreto de direito ao reembolso, tomemos como exemplo um consumidor que contratou o plano de saúde e sofreu um acidente automobilístico vindo a fraturar as pernas, e necessita de imediata internação hospitalar cirúrgica para conter o sangramento e fixar uma haste no local das fraturas, reparando as lesões ósseas, porém, plano não dispõe de hospital para tal abordagem, temos aí um típico caso de direito ao reembolso caso o consumidor arque com os custos da internação e da cirurgia, diante da urgência e até mesmo da emergência do seu quadro clínico.
Portanto, sempre que o consumidor não puder contar com o serviço de urgência ou emergência do plano de saúde diante insuficiência ou indisponibilidade de prestador para atendimento, em tese terá direito exigível ao reembolso das respectivas despesas.
Na via administrativa, realizado o pedido administrativo de reembolso à operadora, esta tem um prazo de até 30 dias para pagar a quantia ou negar o direito, o que deve fazer por escrito, a fim de que o consumidor compreenda as razões da negativa. Nesta situação, o consumidor ainda tem a chance postular na Justiça o direito ao reembolso negado em âmbito administrativo, sem prejuízo de pedir, além disso, a compensação financeira pelos danos morais que tenha suportado.
A orientação que deixamos é a de que, seja para o pedido administrativo de reembolso, seja para o pedido judicial de reembolso, o consumidor esteja acompanhado e orientado pelo advogado especialista de sua confiança.
Raphael Wilson Loureiro Stein é advogado militante há 13 anos, especialista em Direito Médico e da Saúde. Atua em questões envolvendo planos de saúde e SUS em todo o Brasil. Instagram: @raphael.stein.advogado
